01跨省求助！ 高齡主動脈夾層患者病情復(fù)雜！

“安徽淮北接診已出發(fā)！”

5月17日晚18:27，河南省胸科醫(yī)院心血管外科七病區(qū)主任王龍接到跨省求助電話后，我院醫(yī)療轉(zhuǎn)運隊即刻出發(fā)。

5月18日凌晨3:50，突發(fā)胸背疼痛17個小時后，年近80的李老先生安全轉(zhuǎn)入我院心外七病區(qū)。

“這種CTA影像乍一看很像是貫穿升、弓、降的I型夾層，但仔細看的話升主動脈夾層呈現(xiàn)慢性特征，弓部不是夾層而是潰瘍和血腫，所以降主動脈的夾層是另外發(fā)生的，并且是急性的，導(dǎo)致患者這次胸背部撕裂性疼痛就是這個B型主動脈夾層。”王龍仔細判讀道，“患者腹主動脈腎下段不但有夾層，而且明顯擴張形成腹主動脈瘤。”

據(jù)影像資料顯示，患者心臟升主動脈夾層形成并嚴重增粗達到7厘米直徑，主動脈弓部有多個較深的潰瘍，弓部外膜伴有血腫，降主動脈和腹主動脈都呈現(xiàn)夾層改變，以及腹主動脈夾層瘤，這四處病變就如同四顆“定時炸彈”，早晚會威脅到老人的生命！ 

止住疼痛，控制血壓和心率！

根據(jù)病變特點并考慮患者高齡，王龍團隊立刻制定治療方案：入院先保守10-15天后進行“升主動脈置換+全弓置換+降主動脈象鼻支架置入術(shù)”。術(shù)后待病情穩(wěn)定后復(fù)查CTA,必要時行腹主動脈瘤的介入手術(shù)。

或許大家會有疑問，主動脈夾層既然像個“定時炸彈”，為何不盡早摘除，卻還要再觀察幾天？

“患者A型夾層和弓部潰瘍是慢性的，B型夾層雖為急性，但目前沒有導(dǎo)致出血和重要臟器缺血這兩個威脅生命的情況。”

考慮到患者年事已高，為保證手術(shù)安全，王龍決定待10-15天急性夾層引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)明顯減輕后再行手術(shù)，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。

也可以這樣理解，就好比你剛摔了一個大跟頭，渾身擦傷和水腫。如果立刻進行手術(shù)，切開皮膚肌肉等組織，其炎性反應(yīng)會非常強，不利于愈合。

雖說觀察期后手術(shù)效果會更好，但前期的保守治療卻也承擔(dān)了不小的風(fēng)險。密切觀察患者病情變化，警惕各項監(jiān)護指征，王龍團隊不容有絲毫懈怠！

方案既已制定，治療緊隨其后。

02 一波三折，令治療險象環(huán)生

往往，事情的變化會打亂原本的計劃。

就在5月21日早6:30，入院僅僅三天，老人突感雙腿困乏無力，大腿和足部脈搏消失。

職業(yè)的敏感讓王龍立刻判斷B型夾層有進展！當即行全程主動脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)，在降主動脈夾層和腹主動脈瘤的血流相互作用下，腹主動脈中下段假腔血栓增多增厚，擠壓形成真腔閉塞，血流無法通過，導(dǎo)致下半身嚴重缺血。

必須急診手術(shù)，打通閉塞血管，否則患者有截肢風(fēng)險！

當天，王龍決定立刻進行微創(chuàng)經(jīng)皮腹主動脈覆膜支架置入術(shù)。盡管幾乎完全閉塞的血管讓導(dǎo)絲很難通過，王龍用精準輕快的手法，如穿針引線一般，順利打通血管，放入支架。

術(shù)后，患者下肢情況明顯好轉(zhuǎn)。

病情暫時得到緩解，可警報仍未解除！

患者下肢問題如要得到徹底解決，還需完成心臟升主動脈置換+全弓置換 +支架象鼻手術(shù)。且根據(jù)患者冠脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)，心臟冠狀動脈還有一處嚴重狹窄，需要在手術(shù)時同期完成冠脈搭橋。

03把控全局 全方位護佑患者安危

一場手術(shù)，不亞于一場戰(zhàn)爭！ 

高齡、復(fù)雜、重癥、面對巨大的手術(shù)風(fēng)險，患者家屬的信任與理解讓王龍決定放手一搏。而這樣的底氣與膽識，正是來源于他幾十年腳踏實地的前行與日積月累的沉淀。

5月27日15:15，王龍對患者行升主動脈置換術(shù)+全弓置換術(shù)+支架象鼻技術(shù)+冠脈旁路移植術(shù)。手術(shù)在全麻下體外循環(huán)+深低溫停循環(huán)+腦保護下順利進行。

心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)是指在術(shù)中利用體外循環(huán)機來代替心臟工作，維持全身血液的正常運轉(zhuǎn)。當主刀醫(yī)生開始進行主動脈弓部置換和象鼻支架置入時，就連體外循環(huán)機也要停下來，即停止全身供血。這就意味著在一段時間之內(nèi)，患者除大腦有少量血液供應(yīng)外其他各個器官沒有血供，通常情況下安全期為半小時。

對手術(shù)全局良好把控，再加上精益求精的技術(shù)，王龍將停循環(huán)時間縮短至20分鐘。21:15手術(shù)順利結(jié)束，經(jīng)過近 6小時的奮戰(zhàn)，藏在老人主動脈上的四顆“定時炸彈”被順利拆除。

此類高風(fēng)險高難度手術(shù)，縮短手術(shù)總時長、體外循環(huán)時長、停循環(huán)時長，更利于患者臟器保護，這便是手術(shù)得以成功的關(guān)鍵。

“王平凡副院長曾強調(diào)，此類手術(shù)時長以5、6、7小時為度，分為優(yōu)、良、合格三個標準。我們追求的不止是手術(shù)時長，如何更好的保障患者的手術(shù)安全才是目的，提高，永無止境。”對此，王龍謹記于心。

據(jù)悉，老人已康復(fù)出院，恢復(fù)良好。

術(shù)前


術(shù)后

 

導(dǎo)致主動脈夾層產(chǎn)生的主要原因有多種。

其一便是老年性主動脈粥樣硬化。正常的動脈壁軟滑光溜有彈性，而病變后的動脈血管壁僵硬、內(nèi)膜粗糙、凸凹不平，就好比經(jīng)年的墻壁出現(xiàn)多處的墻皮脫落，時間一長血管壁在血壓的沖擊下容易受損破裂產(chǎn)生夾層。

此外，對于大部分年輕人來說，高血壓或馬凡氏綜合征則是引起主動脈夾層的主要原因。

面對兇險的疾病，我們該如何預(yù)防？1、將血壓控制在合適水平。對于老年人來說，收縮壓控制在130——150mmHg之間較為合適。2、適量運動，戒煙限酒，作息規(guī)律，良好的生活狀態(tài)可預(yù)防心血管疾病3、定期進行心臟彩超、主動脈CTA、冠狀動脈CTA等檢查。建議中老年人3-5年進行一次較為徹底的心血管體檢。（徐紫渝 趙曉培）